AUTORIZACIÓN
DE USO DE IMAGEN Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
El instituto I3 presenta la autorización de uso de imagen y tratamiento de datos personales:
Primero: Con la presente autorización de manera libre y espontánea otorgo mi total consentimiento y autorizo INSTITUTO I3 o a quienes éstos dispongan o contraten, para que, de manera gratuita, realice la recolección, registro, almacenamiento, uso, circulación, supresión, procesamiento, compilación, transferencia, actualización, y disposición de mi nombre, seudónimo, voz, imagen, figura, fisionomía total o parcial del cuerpo y/o cara y/o cualquier símbolo, signo o elemento que se relacione con mi identidad o permitan identificarme (“Imagen”).
La presente autorización se otorga respecto al uso de mi Imagen ya sea en obras fotográficas, audiovisuales o a través de cualquier otro medio conocido o por conocerse, idóneo para su almacenamiento y uso posterior, en cualquier tiempo, con fines privados o comerciales (publicitarios), en Colombia y/o el extranjero y para utilizarla para cualquier tipo de fijación, reproducción, comunicación al público, transmisión y retransmisión televisiva o de otro tipo, páginas web, social media, radiodifusión, explotación video gráfica, a través de terminales de telefonía, de sistemas de transmisión de datos y/o imágenes (WAP, UMTS), distribución en cualquier medio, y en general, cualquier otro uso o explotación lícitos bajo cualquier modalidad o medio conocido o por conocerse, así como para que transformen, modifiquen, adapten y completen como consideren conveniente las obras donde aparezca mi Imagen y que hayan sido creadas como consecuencia del presente documento, cualquiera que sea el medio y siempre y cuando dichos usos y/o modificaciones no afecten mi reputación, dignidad o buen nombre.
Segundo: Todas las modalidades de explotación y utilización autorizadas respecto de mi Imagen incluyen cualquier medio físico, digital o electrónico, sean o no de carácter interactivo, en archivos, bancos de datos, Internet o cualquier medio de comunicación virtual, páginas web, redes sociales y/o similares.
Tercero: Manifiesto que renuncio a todo derecho o facultad de examen o aprobación previa de las obras que contengan mi Imagen y que sean resultado de esta autorización, así como de sus usos o productos finales, cualquiera sea el tipo.
Cuarto: La presente autorización la otorgo sin ninguna limitación territorial o temporal, por lo que las obras o productos finales que contengan mi Imagen podrán utilizarse en todos los países y por un término ilimitado, salvo las restricciones de ley.
Quinto: Autorizo a INSTITUTO I3 para que realice la recolección, registro, almacenamiento, uso, circulación, supresión, procesamiento, compilación, transferencia, actualización, y disposición de mis datos personales aquí señalados y que sean suministrados de tal forma que se incorporen en las distintas bases de datos relacionadas con INSTITUTO I3 y sus planes y/o campañas.
Sexto: Reconozco y acepto que no recibiré contraprestación económica alguna ni retribución de ningún tipo por parte DE INSTITUTO I3 por la captación y utilización de mi Imagen que por este escrito se autoriza.
Séptimo: Conozco y acepto que los datos personales y datos personales sensibles que eventualmente recolecte INSTITUTO I3 y a los cuales se refiere el presente documento, serán entre otros: nombre, documento de identificación, sexo, fecha de nacimiento, teléfono fijo, teléfono celular, correo electrónico, ocupación, número de tarjeta profesional (si aplica), nivel de educación, acceso a historia clínica, cargo (si aplica), entre otros (los “Datos Personales”); que pueden llegar a ser necesarios para el cumplimiento de lo contenido en el presente documento.
En el caso de pacientes acepto que se recolectará la información relacionada con datos sensibles sobre la patología o historia clínica del suscrito o del menor representado por sus representantes legales, y que podrá contenerse también en videos e imágenes, datos que en general serán tratados como datos personales sensibles (“Datos Personales Sensibles”).
Teniendo en cuenta lo anterior, por medio de la presente autorizo a INSTITUTO I3. a que realice el tratamiento de mis datos personales y que los mismos puedan ser transmitidos a entidades encargadas por INSTITUTO I3 para el tratamiento, así como también transmitidos a terceros que se encuentren en países cuyas normas de protección de datos ofrezcan un nivel adecuado de aseguramiento de mis datos.
Octavo: Declaro que previo a haber proporcionado mis Datos Personales, se me informó que no estaba en obligación de hacerlo, y se me informó las finalidades de su tratamiento.